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OXER MODULO REGISTRAZIONE DA COMPILARE

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ATTENZIONE !!  L'INGRESSO IN SALA NON SARA' CONSENTITO A SPETTACOLO INIZIATO

 

 

 

Il / la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

 

 

nato / a  a _____________________________  in data _____________ 

 

 

residente in ____________________________________________________

 

 

Via _____________________________  CAP __________    Provincia  ____________________________

 

 

Email  _________________________________

 

 

Cellulare _________________________________

 

 

In qualità di Cliente del Cinema Multisala OXER sito in Latina Viale Pierluigi Nervi snc  

 

DATA SPETTACOLO __________________       TITOLO FILM _______________________________     ORARIO SPETTACOLO __________________________

 

 

                                                            DICHIARA (1)

Di avere letto e compreso l’informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (RGPD)   esposta all’ingresso  e pubblicata sulla pagina Internet del Cinema Multisala OXER di Latina riguardante il trattamento dei propri dati personali per la prevenzione dal contagio da COVID-19 da parte del Titolare del trattamento dati del Cinema Multisala OXER di Latina 

 

Inoltre

                                                             DICHIARA (2)

 

sotto la propria responsabilità di avere la consapevolezza e l’accettazione del fatto di non potere fare ingresso presso i locali del Cinema multisala OXER qualora sussistano le condizioni di pericolo  ( temperatura uguale e/o superiore ai 37,5°, problemi respiratori , sintomi influenzali etc o di essere stato in contatto con persone positive al virus nei 14 giorni precedenti allo spettacolo cinematografico )

 

DATA  ____________________________

 

Firma del Dichiarante in forma estesa ____________________________________________________

 

 

1 Il dichiarante assume la responsabilità di quanto dichiara e ne risponde penalmente in caso di dichiarazione falsa o mendace come previsto dall’art. 76 D.P.R. 445/2000

 

2 Il dichiarante assume la responsabilità di quanto dichiara e ne risponde penalmente in caso di dichiarazione falsa o mendace come previsto dall’art. 76 D.P.R. 445/2000. Consapevole delle pene previste per le false attestazioni sotto la propria personale responsabilità, in ottemperanza alle disposizioni governative per la verifica del proprio stato di salute prima dell’ingresso in sala, redatte sulla base delle norme in materia di “ Misure urgenti di contenimento e gestione dell’emergenza da COVID-19 Coronavirus

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALLEGATO AL MODULO DA COMPILARE E STAMPARE PER I CONGIUNTI 

 

Il sottoscritto ________________________________________________________________________

DICHIARA
Di avere acquistato i biglietti di ingresso per lo spettacolo cinematografico in data _____________  titolo film ___________________________  orario spettacolo __________________________

e che gli stessi sono utilizzati da CONGIUNTI i cui nominativi sono : 1 Nome Cognome _____________________________________________

Telefono _____________________________________________________

2 Nome Cognome _____________________________________________ Telefono _____________________________________________________

  1. 3  Nome Cognome _____________________________________________ Telefono_____________________________________________________

  2. 4  Nome Cognome _____________________________________________ Telefono_____________________________________________________

Il presente modulo , compilato in ogni sua parte, dovrà essere consegnato al personale del Cinema Multisala OXER di Latina all’atto dell’ingresso.

Si definiscono CONGIUNTI : gli ascendenti, i discendenti, il coniuge, la parte di una unione civile tra persone dello stesso sesso, i fratelli, le sorelle , gli affini nello stesso grado, gli zii e i nipoti. L’elenco e’ ampliato dal riferimento “ alla giurisprudenza in tema di responsabilità civile “ che ricomprende “ i coniugi, i partner conviventi, i partner delle unioni civili, le persone che sono legate da uno stabile legame affettivo “

Data __________________ Firma____________________________________________